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インフルエンザ予防接種予診表 事前ご記入のお願い

グレイス病院 (2020.10.05)

10月10日よりインフルエンザワクチンの接種を開始しますが、
お越しの際スムーズに接種して頂く為、事前に予診票の記載をお願いしております。
事前に窓口でもお渡しさせて頂きます。
または添付の用紙をダウンロードして頂き必要箇所をお書き頂き当日お持ち下さい。
(A4 白い用紙に印刷お願いします)

ご協力宜しくお願い致します。

↓↓ダウンロードはこちらから
インフルエンザ予防接種予診表







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